Una Madre que Perdió su Bebé Debido a un Error Médico se Une al Panel en la Cumbre Mundial de Seguridad, Ciencia y Tecnología del Paciente

El Panel hará público el último procedimiento basado en evidencias diseñado para prevenir la colocación incorrecta de tubos de alimentación y drenaje

Deahna Visscher will share her personal experience of losing her 11-day old son to a medical error. (Photo: Business Wire)

LONDRES--()--La nueva madre Deahna Visscher se sentía esperanzada. Aunque su hijo Grant había nacido con un defecto cardíaco, estaba respondiendo muy bien después de la cirugía. De apenas 11 días de edad, los médicos consideraban que pronto podría dejar el hospital. Pero eso no ocurrió. Una enfermera insertó un tubo de alimentación de manera incorrecta, lo que perforó la tráquea del bebé y llenó de líquido sus pulmones. “La enfermera me pidió que saliera al corredor y pidiera ayuda”, recuerda Deahna. “Les dije que mi hijo se estaba volviendo azul y vi cómo 20 miembros del personal trataban de reanimarlo”. Se declaró muerto a Grant a las 9:10 p. m.

Desde esa noche trágica de 2008, Deahna Visscher se ha convertido en una fiera defensora de los pacientes. La Patient Safety Movement Foundation (PSMF) tiene el placer de anunciar su participación en un panel apremiante acerca de la Colocación y verificación de tubos de alimentación nasogástrica y drenaje en la 6ta Cumbre mundial anual sobre seguridad, ciencia y tecnología del paciente el sábado 24 de febrero de 2018. Los tubos de alimentación y drenaje son utilizados habitualmente en hospitales y un estudio reciente demostró que el 59 % de los tubos de alimentación nasogástrica son colocados erróneamente en recién nacidos de menos de cuatro semanas de vida, lo que causa un daño grave y, en algunos casos, la muerte.1

Desde la trágica muerte de Grant, Children’s Hospital Colorado ha elaborado procedimientos para asegurar que dichos errores no se repitan. Sus procedimientos y los de expertos multidisciplinarios se utilizaron para la creación nuevas “Soluciones prácticas para seguridad del paciente” (“Actionable Patient Safety Solutions”, APSS) que desarrolló la PSMF y que se divulgarán públicamente durante la cumbre.

¿Qué es la colocación y verificación de tubos de alimentación nasogástrica y drenaje y por qué es tan crítico para la seguridad del paciente? Los tubos nasogástricos (nasogastric tubes, NGT) son usados con frecuencia en la práctica clínica para descompresión o para administrar nutrición, líquidos y medicamentos.

Los estudios de pacientes adultos informan la colocación errónea de los NGT con daño grave para los pacientes en el 1,3 % al 3,2 % de las colocaciones de los tubos (Gilbertson 2011, Bourgault 2009). Un estudio de 2009 sobre la colocación de tubos en neonatos (bebés de menos de 4 semanas de vida) mostró que el 59 % de los NGT se colocan mal, la mayoría en el esófago (octubre 2009).

Los panelistas de la 6ta Cumbre mundial anual de seguridad del paciente son:

Moderadora: Frances Healey, PhD, RN, Vicedirectora de seguridad del paciente, Mejora del Servicio Nacional de Salud (National Health Service Improvement) – La función de la Dra. Healey incluye liderar el sistema nacional de alerta sobre seguridad del paciente y equipos de revisión clínica de todas las muertes informadas a nivel nacional e incidentes de daño grave.

Entre los panelistas, se encuentran:

  • Beth Lyman, MSN, RN, CNSC, Coordinadora ejecutiva del programa, Children’s Mercy Kansas City - La Sra. Lyman es miembro de la Junta Directiva de la Sociedad Estadounidense de Nutrición Enteral y Parenteral (American Society of Parenteral and Enteral Nutrition). Trabajó con la junta para desarrollar el proyecto Nueva verificación para la verificación de la ubicación del tubo enteral (New Opportunities for Verification of Enteral tube Location, NOVEL) que es un esfuerzo interorganizativo, interdisciplinario e internacional para promover las mejores prácticas para la verificación de la colocación del tubo NG.
  • Deahna Visscher, Defensora de pacientes – Desde la muerte de su hijo en 2008la Sra. Visscher se ha dedicado a prevenir más muertes por la colocación errónea de tubos de alimentación. Es miembro del Comité de seguridad y confiabilidad del paciente en Children’s Hospital Colorado y del proyecto Nueva verificación para la verificación de la ubicación del tubo enteral (NOVEL).
  • Christine Peyton, RN, Enfermera clínica especializada, Children’s Hospital Colorado – La Sra. Peyton promueve, desarrolla e implementa las mejores prácticas basadas en evidencia para la enfermería pediátrica. Es una experta clínica en revisión y desarrollo de políticas y recomendaciones para cardiología pediátrica y cuidados críticos.
  • David Kershenobich, MD, Director General, Instituto Nacional de Ciencias Medicas y Nutrición Salvador Zubiran – Ex miembro de la Junta de gobernadores de la Universidad Nacional de México (UNAM) (2005-2012), Dr. Kershenobich fue Secretario de Salud de México desde octubre de 2011 a junio de 2012 y es el último presidente de la Asociación internacional para el estudio del hígado (International Association for the Study of the Liver) y la Academia Nacional de Medicina de México. Es miembro honorario del Royal College of Physicians, Inglaterra.

Para obtener más información, visite el sitio web de la Patient Safety Movement Foundation. Los miembros de los medios de comunicación pueden visitar y solicitar un pase de prensa en http://bit.ly/2mCeyay o comunicándose con Tanya Lyon al teléfono (949) 351-2858 o al correo electrónico tanya.lyon@patientsafetymovement.org.

1 AM Bourgault, MA Halm. Feeding tube placement in adults: safe verification method for blindly inserted tubes.. Am J Crit Care 18, 73-6 (2009).

Acerca de la Patient Safety Movement Foundation:

Más de 200 000 pacientes en los EE. UU. y tres millones en todo el mundo mueren cada año de causas que pueden prevenirse. La Patient Safety Movement Foundation (PSMF) se estableció a través del apoyo de la Fundación Masimo para la Ética, Innovación y Competencia en Atención Médica, a fin de reducir la cantidad de muertes evitables a cero para el año 2020 (0X2020). Mejorar la seguridad de los pacientes requerirá el esfuerzo colaborativo de todas las partes interesadas, incluso de pacientes, proveedores de la atención médica, empresas de tecnología médica, gobierno, empleadores y pagadores privados. La PSMF trabaja junto con todas las partes interesadas para abordar problemas con soluciones viables. Además, la Fundación convoca a la Cumbre de Ciencia y Tecnología de Patient Safety y reúne a algunas de las mentes más brillantes del mundo para tener debates sensatos e ideas nuevas que desafíen el status quo. Al presentar soluciones específicas de alto impacto para satisfacer los desafíos de la seguridad de los pacientes, que se conocen como Soluciones ejecutables para la seguridad del paciente, alentar a las empresas de tecnología médica para que compartan los datos para quienes se compran sus productos y al solicitar a los hospitales que se comprometan a implementar Soluciones ejecutables para la seguridad del paciente, la Patient Safety Movement Foundation está trabajando para lograr cero muertes evitables para el año 2020. Visite http://patientsafetymovement.org/.

El texto original en el idioma fuente de este comunicado es la versión oficial autorizada. Las traducciones solo se suministran como adaptación y deben cotejarse con el texto en el idioma fuente, que es la única versión del texto que tendrá un efecto legal.

Contacts

Patient Safety Movement Foundation
Tanya Lyon, 949-351-2858
tanya.lyon@patientsafetymovement.org

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